Planos de Saúde: Cadê a Gestão?

O primeiro movimento criado para uma saúde coletiva particular que se tem registro foi a Cassi, criada em 1944 através de autogestão por um grupo de funcionários do Banco do Brasil. Em 1956, devido a um enorme descontentamento com o atendimento do Instituto de Aposentadorias e Pensões (IAPS), o médico Juljan Czapski resolveu fundar a Policlínica Central, em São Paulo, considerada a primeira empresa de planos de saúde do país.

As primeiras cooperativas de saúde do país nasceram na década de 60 por iniciativa da Associação Médica Brasileira (AMB). A primeira Unimed foi criada em 1967. A saúde suplementar começa efetivamente forte a partir do momento em que algumas empresas do setor industrial começam a oferecer este serviço aos funcionários.

Não podemos deixar de destacar que este tipo de sistema de saúde interessa aos governos, pois parte das pessoas deixa de utilizar o serviço de saúde pública, demandando menos investimento governamental. Além de que, até o presente, todas as despesas de saúde podem ser integralmente abatidas do Imposto de Renda.

Somente em 1998, a Lei nº 9.656 regulamenta os Planos de Saúde e empresas similares, chamadas Operadoras. Esta lei define os principais requisitos e diretrizes para padronizar o segmento como a garantia do contrato, a capacidade econômico-financeira das operadoras para o seu cumprimento e como forma de dar maior transparência ao setor e competitividade.

Podemos afirmar que esta lei trouxe uma uniformidade aos contratos de plano de saúde, dividindo os segmentos que são oferecidos os serviços e deixando claras as regras mais precisas para os reajustes de preço.

A ANS (Agência Nacional de Saúde) foi criada através da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, e é o principal canal de relacionamento com o usuário de plano de saúde. A sua finalidade é a de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores.

Ela regula, normatiza, controla e fiscaliza as atividades de forma a garantir a assistência suplementar de saúde.

Quanto à abrangência, existem dois tipos principais de plano de saúde quanto à abrangência: o plano de saúde regional, que oferece cobertura apenas em determinada região geográfica, e o plano de saúde nacional, que oferece cobertura em todo o território nacional ou em ampla rede credenciada.

A Lei nº 14.454/2022, que entrou em vigor em setembro do ano passado, prevê que as operadoras devem cobrir procedimentos fora da lista prescritos por médicos, desde que haja eficácia comprovada ou registro em órgão de renome ou se houver recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS.

Este é um pequeno relato histórico sobre os planos de saúde no nosso país e a grande pergunta é a seguinte:

Qual o seu grau de satisfação com o seu Plano na parte de Gestão?

Fico observando verdadeiras situações onde o consumidor paga o filé mignon e leva o acém! A ANS simplesmente permite que a operadora troque de médicos e de clínicas a bel prazer, desde que tenha algo similar a oferecer na mesma região. Como o cliente mora e utiliza dos serviços no bairro de Campo Grande e a operadora, por interesse próprio, transfira este atendimento (não necessariamente os mesmos profissionais) para o Leblon? Somente para ilustrar, a distância entre esses bairros é de aproximadamente 54 km. Um absurdo total!

Não existe um regramento e coitado de quem paga, sem contar os aumentos anuais sempre acima da inflação. Isto gera um efeito cascata, a pessoa vai mudando de plano conforme o seu bolso suporta.

Surgem então ofertas de planos “mágicos”: com coparticipação, sem reembolso, apenas para atendimento na cidade onde a pessoa mora e por aí vai.

Plano individual? Existem poucos, pois não interessam à operadora, os profissionais de saúde ficam do outro lado da corda também perdendo. Quem ganha com isto?

Quando o cliente vai reclamar, as respostas não são dadas por escrito, interessante, mas isto é feito para não gerar provas contra a operadora. Vá tentar via com telefone com a operadora para tratar de qualquer assunto, será só sofrimento com aquelas musiquinhas de te irritam até desistir. Mas agora elas possuem aplicativos que, na maioria das vezes, não servem para nada, pois estão sempre desatualizados. Isto te obriga a telefonar para pegar informação e tome musiquinha…

Assim, surgem novas clínicas “populares”, repletas de pessoas que não podem pagar mais um plano, mas que podem pagar uma consulta dita “popular”. Estamos falando de consultas que vão de R$ 85 a R$ 120 com algumas vantagens para as clínicas: recebem na hora (um plano demora pelo menos dois meses para pagar), mais do que o plano paga e não tem esta história de glosar.

Se não houver uma melhoria histórica significativa nas gestões dos planos, principalmente no tocante ao respeito e à agilidade no atendimento, eles vão perder muitos clientes.

Boa parte da população, por desconhecimento da parte de gestão, transfere a “culpa” de diversas situações a procedimentos que na verdade representam a ingerência de processos resultante da falta de profissionais capacitados. Com isto, os problemas administrativos são “mascarados”.

Até quando isto irá permanecer? Até as operadoras não conseguirem se sustentar? Até os planos serem esmagados pelo excesso de judicialização?

O contexto deste artigo é, antes de qualquer coisa, trazer a reflexão da necessidade da gestão nas prestações de serviço, independente do ramo de negócio da organização. A falta dessa gestão é traduzida diretamente na perda de clientes a imediatamente em perdas financeiras.

É claro que quando tratamos de gestão não há como deixar de citar que: “Administração é para Administrador” e gerir é fundamentalmente administrar, sendo assim: Gerir é parra Administrador.

*Adm. Miguel Marun e Adm. Firmino Carneiro são atuais conselheiros do CRA-RJ.